Empresa Productos Presupuestos online Contacto

SEGUROS DE AUTOMÓVILES

ASEGURADO:
Nombre y apellidos:*
DNI / CIF / NIE: *
Fecha de nacimiento:*
Domicilio:
Localidad: *
CP: *
Provincia:
Teléfono: *
Fax:
Móvil:
e-mail: *
Profesión:
Clase permiso de conducir: *
Fecha de expedición del permiso:*
PROPIETARIO: ¿Es distinto del asegurado? SiNo
Copiar datos del asegurado
Nombre y apellidos: *
DNI / CIF / NIE: *
Fecha de nacimiento:*
Domicilio:
Localidad: *
CP: *
Provincia:
Teléfono: *
Fax:
Móvil:
e-mail:*
Profesión:
Clase permiso de conducir: *
Fecha de expedición del permiso:*
CONDUCTOR HABITUAL: ¿Es distinto del asegurado? SiNo
Copiar datos del asegurado
Nombre y apellidos:*
DNI:*
Fecha de nacimiento:*
Domicilio:
Localidad:*
CP:*
Provincia:
Teléfono:*
Fax:
Móvil:
e-mail:*
Profesión:
Clase permiso de conducir: *
Fecha de expedición del permiso:*
¿DESEA INCLUIR A OTRO CONDUCTOR?: SiNo
Nombre y apellidos:*
DNI:*
Domicilio:
Localidad:*
CP:*
Provincia:
Teléfono:*
Fax:
Móvil:
e-mail:*
Fecha de nacimiento:*
Profesión:
Número permiso de conducir:*
Clase permiso de conducir: *
Fecha de expedición:*
GARANTÍAS QUE DESEA CONTRATAR:
Opción A:
R. C. Obligatoria
R. Civil Voluntaria
Defensa Penal
Reclamación de Daños
Accidentes del Conductor
Asistencia en Viaje
Rotura de Lunas		 Opción B:
Opción A + Incendio y robo

Opción C:
Todo riesgo sin franquicia
Todo Riesgo con franquicia de 300,00 €
Todo Riesgo con franquicia de 450,00 €
Todo Riesgo con franquicia de 600,00 €
DATOS DEL VEHÍCULO:
Tipo de vehículo:*
Marca y modelo:*
Matrícula a asegurar:
Primera matriculación:
Año de adquisición:
Uso:*
Km anuales(aprox.):
Tipo de garaje:
En caso de camiones, ámbito de la tarjeta:
ANTECEDENTES PARA LA BONIFICACIÓN:
SiNo
Compañía aseguradora anterior:*
Número de póliza:*
Matrícula asegurada:*

OBSERVACIONES:

Lorenzo & Lesmes Seguros, S.L.

Inscrita en el Registro Mercantil de Santiago de Compostela, Tomo 30, Sección General de Sociedades, Hoja nº SC-43.423.