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SEGUROS DE AUTOMÓVILES


ASEGURADO:
Nombre y apellidos:*
DNI / CIF / NIE: *
Fecha de nacimiento:*
Domicilio:
Localidad: *
CP: *
Provincia:
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Fax:
Móvil:
e-mail: *
Profesión:
Clase permiso de conducir: *
Fecha de expedición del permiso:*

PROPIETARIO: ¿Es distinto del asegurado? SiNo
Copiar datos del asegurado
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DNI / CIF / NIE: *
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Profesión:
Clase permiso de conducir: *
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CONDUCTOR HABITUAL: ¿Es distinto del asegurado? SiNo
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Clase permiso de conducir: *
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¿DESEA INCLUIR A OTRO CONDUCTOR?: SiNo
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GARANTÍAS QUE DESEA CONTRATAR:
Opción A:
R. C. Obligatoria
R. Civil Voluntaria
Defensa Penal
Reclamación de Daños
Accidentes del Conductor
Asistencia en Viaje
Rotura de Lunas
Opción B:
Opción A + Incendio y robo

Opción C:
Todo riesgo sin franquicia
Todo Riesgo con franquicia de 300,00 €
Todo Riesgo con franquicia de 450,00 €
Todo Riesgo con franquicia de 600,00 €

DATOS DEL VEHÍCULO:
Tipo de vehículo:*
Marca y modelo:*
Matrícula a asegurar:
Primera matriculación:
Año de adquisición:
Uso:*
Km anuales(aprox.):
Tipo de garaje:
En caso de camiones, ámbito de la tarjeta:

ANTECEDENTES PARA LA BONIFICACIÓN:
SiNo
Compañía aseguradora anterior:*
Número de póliza:*
Matrícula asegurada:*

OBSERVACIONES:


Lorenzo & Lesmes Seguros, S.L.

Inscrita en el Registro Mercantil de Santiago de Compostela, Tomo 30, Sección General de Sociedades, Hoja nº SC-43.423.