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SEGUROS DE AUTOMÓVILES
ASEGURADO:
Nombre y apellidos:*
DNI / CIF / NIE: *
Fecha de nacimiento:*
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Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
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Año
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2008
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1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
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1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
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1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Domicilio:
Localidad: *
CP: *
Provincia:
Teléfono: *
Fax:
Móvil:
e-mail: *
Profesión:
Clase permiso de conducir: *
seleccionar
A1
A
B
C1
C
D1
D
E + B
E + C1
E + C
E + D1
E + D
Fecha de expedición del permiso:*
Dia
1
2
3
4
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6
7
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12
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31
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
2010
2009
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1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
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1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
PROPIETARIO: ¿Es distinto del asegurado?
Si
No
Copiar datos del asegurado
Nombre y apellidos: *
DNI / CIF / NIE: *
Fecha de nacimiento:*
Dia
1
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4
5
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Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
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Año
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2008
2007
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1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Domicilio:
Localidad: *
CP: *
Provincia:
Teléfono: *
Fax:
Móvil:
e-mail:*
Profesión:
Clase permiso de conducir: *
seleccionar
A1
A
B
C1
C
D1
D
E + B
E + C1
E + C
E + D1
E + D
Fecha de expedición del permiso:*
Dia
1
2
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4
5
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Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
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1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
CONDUCTOR HABITUAL: ¿Es distinto del asegurado?
Si
No
Copiar datos del asegurado
Nombre y apellidos:*
DNI:*
Fecha de nacimiento:*
Dia
1
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4
5
6
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8
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Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
2010
2009
2008
2007
2006
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1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Domicilio:
Localidad:*
CP:*
Provincia:
Teléfono:*
Fax:
Móvil:
e-mail:*
Profesión:
Clase permiso de conducir: *
seleccionar
A1
A
B
C1
C
D1
D
E + B
E + C1
E + C
E + D1
E + D
Fecha de expedición del permiso:*
"
Dia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
13
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15
16
17
18
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21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
2010
2009
2008
2007
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2000
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1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
¿DESEA INCLUIR A OTRO CONDUCTOR?:
Si
No
Nombre y apellidos:*
DNI:*
Domicilio:
Localidad:*
CP:*
Provincia:
Teléfono:*
Fax:
Móvil:
e-mail:*
Fecha de nacimiento:*
Dia
1
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4
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6
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8
9
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16
17
18
19
20
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25
26
27
28
29
30
31
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
2010
2009
2008
2007
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2003
2002
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2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Profesión:
Número permiso de conducir:*
Clase permiso de conducir: *
seleccionar
A1
A
B
C1
C
D1
D
E + B
E + C1
E + C
E + D1
E + D
Fecha de expedición:*
Dia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
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24
25
26
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28
29
30
31
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
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2000
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1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
GARANTÍAS QUE DESEA CONTRATAR:
Opción A:
R. C. Obligatoria
R. Civil Voluntaria
Defensa Penal
Reclamación de Daños
Accidentes del Conductor
Asistencia en Viaje
Rotura de Lunas
Opción B:
Opción A + Incendio y robo
Opción C:
Todo riesgo sin franquicia
Todo Riesgo con franquicia de 300,00 €
Todo Riesgo con franquicia de 450,00 €
Todo Riesgo con franquicia de 600,00 €
DATOS DEL VEHÍCULO:
Tipo de vehículo:*
Marca y modelo:*
Matrícula a asegurar:
Primera matriculación:
Año de adquisición:
Año
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Uso:*
Seleccionar
Particular
Comercial - Autónomo
Servicio empresa
Servicio público
Km anuales(aprox.):
Tipo de garaje:
Seleccionar
Público
Privado
Comunidad - Comunitario
En caso de camiones, ámbito de la tarjeta:
ANTECEDENTES PARA LA BONIFICACIÓN:
Si
No
Compañía aseguradora anterior:*
Número de póliza:*
Matrícula asegurada:*
OBSERVACIONES:
Lorenzo & Lesmes Seguros, S.L.
Inscrita en el Registro Mercantil de Santiago de Compostela, Tomo 30, Sección General de Sociedades, Hoja nº SC-43.423.